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天仙系列製品服用前の病歴及び治療手段を記入してください。


天仙系列製品の服用開始はいつですか？


天仙系列製品のなかにどんな種類の薬を服用していますか？その薬名を記入してください


天仙系列製品の服用方法について、毎日服用、或いは間隔的に服用、服用時間と服用数量を記入してください。


いまは天仙系列製品のほかにどんな治療を受けているのですか？


天仙系列製品の他にどんな薬及び健康補助品を使用していますか？使用している場合はその種類を記入してください。



天仙系列製品を服用後の感覚、体の反応、病状変化などを記入してください。



なるべく詳しく記入し、記入後に下の送信ボタンをごクリックして下さい。